Applications and Forms

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• Eligibility Re-determination Document W-1ERS - Versión en Español

  Eligibility Re-determination Document - Versión en Español.

• Exception to Deeming for Needy Non-Citizens W-724

  Exception to Deeming for Needy Non-Citizens

• HIPAA Authorization of Disclosure of Information W-298S - Versión en Español

  HIPAA Authorization of Disclosure of Information - Versión en Español.

• HUSKY Non-Custodial Parent Information Sheet W-39

  HUSKY Non-Custodial Parent Information Sheet.

• HUSKY Non-Custodial Parent Information Sheet W-39S - Versión en Español

  HUSKY Non-Custodial Parent Information Sheet - Versión en Español.

• HUSKY Presumptive Eligibility Application W-1PE

  HUSKY Presumptive Eligibility Application.

• Medicaid Prescription Voucher/Authorization for Payment W-1069

  Medicaid Prescription Voucher/Authorization for Payment.

• Medicare Clearance Form W-9

  Medicare Clearance Form.

• Medicare Savings Program Application W-1QMB

  Medicare Savings Program Application.

• Medicare Savings Program Application W-1QMBS - Versión en Español

  Formulario de Renovación de programas de ahorro de Medicare - Versión en Español.

• Medicare Savings Programs Re-determination W-1QMBR

  Medicare Savings Programs Re-determination.

• Medicare Savings Programs Re-determination W-1QMBRS - Versión en Español

  Re-determinación para los Programas de Ahorros de Medicare - Versión en Español.

• Patient Liability Change Report W-1696

  Patient Liability Change Report

• Permission to Share Medical Info W-303A

  Permission to Share Medical Information.

• Personal Care Assistance (PCA) Waiver Request Form W-982

  Personal Care Assistance (PCA) Waiver Request Form.